根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关安全生产法律法规规定，由区应急局牵头组织成立事故调查组，组长由区委常委、区政府副区长郑寅球担任，成员由区应急局、商务局、人社局、总工会、建设局、房管局、上下杭管委会、台江公安分局苍霞派出所、苍霞街道办事处、有关专家组成，对该起事故进行调查。（以下简称“8.12”触电死亡事故调查组），并邀请区监委参加事故调查工作，对该起事故展开调查。现将有关情况认定如下：

　　一、死者基本情况

　　何福国，男，年龄23岁，身份证号513030***。

　　（一）业主单位

　　名称：福州台江高新技术产业区投资开发有限公司

　　统一社会信用代码：913501 ***

　　类型：有限责任公司（法人独资）

　　住所：福建省福州市台江区鳌峰街道鳌峰路2号鳌峰广场1号楼26层

　　法定代表人： 叶小斌

　　注册资金：壹仟万圆整

　　成立日期：2009年02月27日

　　经营期限：2009年02月27日至2059年02月26日

　　经营范围：许可项目：房地产开发经营；第二类增值电信业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

　　一般项目：非居住房地产租赁；物业管理；停车场服务；以自有资金从事投资活动（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

　　名称：福建康利供应链管理有限公司

　　统一社会信用代码：913501 ***

　　类型：有限责任公司

　　住所：福建省福州市鼓楼区东街街道东街33号武夷中心5层01室-23

　　法定代表人： 张芬敏

　　注册资金：壹仟万圆整

　　成立日期：2021年05月25日

　　经营期限：2021年05月25日 至 2071年05月24日

　　经营范围：一般项目：供应链管理服务；互联网销售（除销售需要许可的商品）；日用品销售；新鲜蔬菜批发；新鲜蔬菜零售；新鲜水果批发；新鲜水果零售；化妆品批发；化妆品零售；农副产品销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；企业管理咨询；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；广告设计、代理；住房租赁；物业管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

　　许可项目：食品互联网销售；食品经营；餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

　　名称：福州尼奥企业管理咨询有限公司

　　统一社会信用代码：913501***

　　类型：有限责任公司

　　住所：福建省福州市台江区江滨西大道233号滨江半岛4#楼第八层第一、二间

　　法定代表人： 齐国红 

　　注册资金：壹佰万圆整

　　成立日期：2018年08月01日

　　经营期限：2018年08月01日 至 无固定期限

　　经营范围：企业管理咨询；投资咨询；会务服务；企业形象策划；室内装饰工程设计；对餐饮业的投资；批发兼零售预包装食品兼散装食品；餐饮管理（不含餐饮经营）；酒店管理（不含餐饮、住宿经营）；自有商业房屋租赁服务；自营和代理各类商品和技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外；通用仓储（不含危险品)；低温仓储（不含危险品)；仓储代理服务；其他未列明的仓储服务；普通货物道路运输；冷藏车道路运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　名称：福建单臣装饰设计有限公司

　　统一社会信用代码：913501 ***

　　类型：有限责任公司

　　住所：闽侯县南屿镇乌龙江南大道39号总部经济园区住宅及SOHO一期(现:三盛托斯卡纳小区二期)S3#楼11层1116SOHO办公

　　法定代表人：  王笑缘 

　　注册资金：壹仟万圆整

　　成立日期：2018年06月04日

　　经营期限：2018年06月04日 至 无固定期限

　　经营范围：一般项目：专业设计服务；市政设施管理；园林绿化工程施工；城市绿化管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；图文设计制作；广告制作；广告发布；广告设计、代理；组织文化艺术交流活动；市场营销策划；企业形象策划；摄影扩印服务；软件开发；工艺美术品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外）；工艺美术品及收藏品零售（象牙及其制品除外）；工业设计服务；平面设计；规划设计管理；科技推广和应用服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；技术推广服务；工程管理服务；五金产品零售；家具零配件销售；建筑用金属配件销售；家用电器销售；五金产品批发；建筑材料销售；地板销售；家居用品销售；建筑陶瓷制品销售；日用家电零售；门窗销售；建筑防水卷材产品销售；建筑砌块销售；配电开关控制设备销售；日用百货销售；照明器具销售；日用玻璃制品销售；建筑装饰材料销售；家具安装和维修服务；金属门窗工程施工；塑料制品销售；金属结构销售；住宅水电安装维护服务；人造板销售；互联网销售（除销售需要许可的商品）；金属工具销售；搪瓷制品销售；砖瓦销售；日用木制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：住宅室内装饰装修；建设工程设计；建设工程监理；互联网信息服务；建设工程施工；国土空间规划编制；建筑智能化系统设计；施工专业作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

　　名称：福州市三坊七巷物业服务有限公司

　　统一社会信用代码：913501***

　　类型：有限责任公司（法人独资）

　　住所：福州市鼓楼区衣锦坊49号

　　法定代表人：  刘昌飞 

　　注册资金：壹佰伍拾万圆整

　　成立日期：2009年01月16日

　　经营期限：2009年01月16日 至 2029年01月15日

　　经营范围：一般项目：物业管理；住房租赁；居民日常生活服务；建筑物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；停车场服务；城市绿化管理；家政服务；通用设备修理；专用设备修理；日用电器修理；酒店管理； 日用百货销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：住宅室内装饰装修；消防设施工程施工；建设工程设计；建设工程施工；餐饮服务；食品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

　　三、装修项目基本情况

　　1、工程名称：金银里优优西里店装修项目

　　2、工程地点：福州市台江区苍霞街道上下杭隆平路88-94双号（台江区“金银里”94号）

　　3、工程项目内容：室内装修，门头广告，桌椅等（具体细项，详见附件1），不含消防，厨房设备、排烟、空调、餐具等。 工程未含税总造价为人民币383000元 。

　　四、事故经过和救援情况

　　福建康利供应链管理有限公司因商业经营需求，于2021年7月向福州市台江区国有资产投资有限公司下属福州台江高新技术产业区投资开发有限公司租赁隆平路88-94（双号）经营餐饮店，店名优优西里。同时于2021年7月8日由福建康利供应链管理有限公司股东齐国红为法人代表的福州尼奥企业管理咨询有限公司与福建单臣装饰设计有限公司签订优优西里上下杭门店装修工程施工合同，福建单臣装饰设计有限公司将现场施工全部交给项目经理祝华清负责，由祝华清负责聘请施工人员并与施工人员商议工钱、现场施工、质量监督管理、验收等相关事项。祝华清将装修工程中水电分项包给舒毅组织实施，舒毅于2021年7月12日开始进场施工，7月17日舒毅打电话给何朋，让其带人到台江区金银里优优西里店进行电工作业，于是何朋就通知何福国、杨小春一起前往施工。8月8日完成厨房水电管道布设后，舒毅因承接工程太多忙不过来，就与祝华清商议将剩下水电安装任务交由何朋负责组织人员施工。8月10日祝华清打电话给何朋说：店里灯具已安装了，要过来安装开关面板和检查配电线路，何朋因手上还有事没有过去，只有何福国到优优西里店施工。到晚上11时多，8月11日白天何福国到其他工地施工，23时40分何朋带着何福国到店里安装厨房配电箱内线路和开关并且对配电线路进行测试，在测试过程中发现店内右侧有一排射灯不亮，他们通过吊顶维修口进入夹层检查，没有找到电源线路故障原因，他们两人商议认为：干脆从灯具会亮区域的电源线路上，直接连接一条电线到那一排不会亮灯的电源线路上，这样处理会更简便，因晚上不方便施工没有实施，安装工作持续到第二天凌晨3时许，他们在店里用椅子拼作床躺下睡觉休息，何福国睡到早上8时40分后才起来，没吃早餐就继续安装作业，一直工作到下午1时30分他们才走出店门出去吃午饭，2时15分左右回到店里，何朋在厨房继续安装配电箱内的开关电器元件，何福国站在何朋旁边，边聊天边玩手机，大约过了十分钟，何福国跟何朋说：要出去看一下外面配电线路故障问题，何福国就走出厨房到外面去了。14时50分左右，何朋安装好配电箱内的开关电器元件后，想叫何福国一起去处理那一排射灯不亮的配电线路故障。事发那天只要把配电箱安装好，整个施工现场的配电电路通电测试没有问题就可以回去了。何朋在厨房门口叫何福国，没有听到何福国的回应，以为何福国是上厕所去了，何朋走到大厅时，看到大厅右手边的吊顶维修口侧下方放着一架人字木梯子，从吊顶维修口垂下来二根电线，这时何朋才想起何福国有可能上到吊顶夹层去处理配电线路故障，因木梯子不是放在吊顶维修口正下方，不知道他下来没有，当何朋将木梯子搬到吊顶维修口正下方，准备从吊顶维修口爬上去看何福国有没有在吊顶夹层里作业，顺便检查安装的配电线路，刚爬上木楼梯时，因大厅柱子装饰要安装玻璃，新来的玻璃工过来叫何朋拆除安装在柱子上的插座面板，15时10分何朋拆完电源插座面板后返回，发现原来放在吊顶维修口正下方的木梯子不见了，看到木梯子被玻璃工搬到他们那边使用，就对玻璃工说：有人在上面施工，你们怎么能把梯子搬走。玻璃工立即将木梯子搬回原处，何朋顺着梯子爬上去，头伸进吊顶维修口去看，看到何福国仰面躺在吊顶里面，双手摊开，双脚伸直，喊叫何福国名字，何福国没有反应，看到何福国肚子部位也没有动静，就把手机伸进去触碰何福国身体还是没有反应，何朋马上从木头梯子上下来，将配电箱内总闸关闭后，立即给其父亲何泽春和项目经理祝华清打电话说：“赶紧过来，何福国现在躺在吊顶上面，什么情况也不知道，赶紧过来帮忙”，同时拨打120求救电话。15时35分左右，何泽春和祝华清先后赶到事发现场，在场人员把店外的门式脚手架搬进来，祝华清爬上门式脚手架，徒手扒开吊顶的石膏板，他们两人在玻璃工帮助下将何福国从吊顶上面抬了下来，在现场对何福国进行胸外心肺复苏急救措施，何朋跑到路口引导120急救车到来，15时46分120急救车到来，因无法抵达事故现场，何泽春、祝华清和玻璃工一起将何福国抬到中平路和支前路路口，经120急救医护人员认定何福国已经死亡。

　　五、事故调查和事实情况

　　1、金银里优优西里店位于福州市台江区金银里94号，事故发生现场位于金银里优优西里店内北侧大厅吊顶夹层位置。

　　2、金银里优优西里店位于福州市台江区上下杭隆平路商业步行街隆平路88-94号（双号），其中一层面积265平方米。事故发生时店内正在进行装饰装修施工，在店铺一层大厅顶面采用轻钢龙骨双层石膏板吊顶装饰，在大厅右边中间位置吊顶设有维修口，维修口为500mm×500mm正方形孔洞，安装工人通过现场架设的木制人字梯，从维修口进入吊顶天花板内去安装配电线路。安装在大厅左边一台配电箱是装修施工用电使用的总电源，配电箱内总开关上端连接供电电网提供的电源线路，总开关下端配置三个小型空气开关；从配电箱体跨越引出三根电线，其中二根电源线连接着插座悬挂在配电箱下方，还有一根红黄色塑胶电源线从大厅配电箱下方引出连接到厨房内作为装修施工临时用电电源；经现场勘查：施工现场临时用电系统没有配置漏电保护器，电源插座也没有配置保护接地。施工现场临时用电设置不规范。在施工现场厨房正在安装一台配电箱，是属于装修水电安装项目中的电器设备，在配电箱内设置有总开关，控制整个店铺照明、空调、插座面板的电源线路；在大厅门口还安装有两个控制照明面板开关。安装靠近大门的开关是控制店面大厅右边照明灯具；安装靠近墙壁开关是控制店面大厅左边照明灯具；事发时两个控制照明面板开关未连接电源。施工现场配电系统不符合“三级配电两级保护”的要求，电源直接从箱体引出，未规定配置漏电保护器，电源线路随意搭设，出现一闸控制多台用电设备。电源线随意搭设未架空，随地布置的电线未采取防碾压踩踏防护措施。施工现场未配备电工，施工用电无人管理，谁都能搭设电源线路。

　　3、据福州公安局台江刑侦大队8月13日询问何朋笔录中了解：优优西里店施工现场吊顶处电源线路布置任务都是由何福国承担；8月11日晚上他们安装厨房配电箱内线路和开关并且测试线路是否正常，他们安装好两个照明开关和线路，在通过送电来测试店内照明是否正常过程中，发现店内右侧有一排射灯不亮，他们曾通过吊顶维修口到夹层排查电源线路故障，但无法找出原因排除故障，何朋和何福国提出干脆从亮区域线路重新连接电源线到不会亮的那一排灯的配电线路上来解决电源线路故障问题，祝华清也同意采取这种做法，因为晚上不便更新维修，打算安排在第二天白天进行。事后继续安装店内插座总电源开关，因店内插座都没有安装面板，将插座电源线路梳理安装后，插座总电源开关处于关闭状态没有送电；8月12日上午，何福国负责查看图纸，何朋负责安装，两人配合安装施工现场门口的两个面板开关。这两个面板开关靠近大门的开关是控制店面大厅右边照明，靠近墙壁开关是控制店面大厅左边照明，当时装好以后，何朋和何福国发现施工现场左边照明灯具线路都没有问题，而控制店面大厅右边照明灯具线路还是出现有一排灯不亮的故障。两个安装电工计划等所有的开关安装后再来维修处理。据了解何朋：“事发早上，何朋在装配电箱时，有一个总开关开起来老是跳闸，而且吊顶上有一排灯具不亮，肯定是电力线路的分布装置哪里有问题不然不会出现这种现象”。

　　4、现场勘察：金银里优优西里店铺上方吊顶采用轻钢龙骨双层石膏板装饰，吊顶夹层高度约0.7米，在吊顶夹层内交叉安装布置有水、电、空调管线，受吊顶夹层高度限制，在安装灯具和接线时，作业人员只能趴着操作；勘察觉到在离吊顶维修口约1米位置的吊顶石膏板上放置一把黄色剥线钳，旁边有一把黑色的钢丝钳、一支绿色测电笔和一料绝缘胶带，现场还遗留一只蓝色右脚拖鞋和一部黑色手机。勘验中看到事故现场有一个原已安装固定接线盒盖板被拆卸下来，从接线盒穿过黑色波纹套管引出二根塑胶电线，一根是绿色塑胶电线、一根是蓝色塑胶电线，旁边放着一个白色射灯控制变压器，绿色塑胶电线已与射灯控制变压器配置二根黑色电线中一根相连接；蓝色塑胶电源线端头塑胶外皮已被剥除裸露铜芯长度60毫米，搁置在一条镀锌管道边上。

　　5、据调查：死者何福国、男、23岁、家庭住址四川省达州渠县涌兴镇涌东村2组37号、系福建单臣装饰设计有限公司项目经理祝华清和现场施工人员舒毅雇佣的工人。2021年8月12日何福国在优优西里店内北侧大厅吊顶内维修电力线路施工时死亡，经福州市公安局法医检验中心于2021年8月20日对其尸体进行解剖检验，何福国死亡原因系电击死亡。经审查何福国与何朋均未获得电工证。

　　六、事故原因和性质

　　何福国在优优西里店施工现场吊顶内布置的配电线路，事发前一天测试时发现安装在优优西里店内北侧大厅吊顶有一排射灯不亮，他们曾通过吊顶维修口到夹层检查配电线路，因没有找到射灯不亮存在问题，配电线路故障无法排除，何朋和何福国提出干脆从灯亮的区域线路重新拉电源线到不会亮的那一排灯的配电线路上来解决电源线路故障问题，因为晚上不便更新维修，打算安排在第二天白天进行，第二天下午2时15分左右吃过午饭回到店里，何朋在厨房继续安装配电箱内的开关电器元件，何福国站在何朋旁边，边聊天边玩手机，大约过了十分钟，何福国跟何朋说：要出去看一下外面配电线路故障问题，何福国就走出厨房到外面去，何福国从吊顶维修口下面架设人字梯子，通过吊顶维修口爬进吊顶夹层内重新布设电源线来排除线路故障，因操作空间比较拥挤。在接线时人只能趴着操作；通过现场查看，何福国是在没有断电情况下搭接射灯电源线，先搭接好绿色塑胶电线，何福国在使用剥线钳剥除蓝色电源线端头的塑胶外皮时，不慎触碰到线端裸露铜芯线，事发时何福国趴着身子操作，脚上穿着拖鞋，身体触及到轻钢龙骨架体，这时电流通过何福国人体形成闭合回路，受到电击伤害致呼吸心跳骤停倒在吊顶夹层中不省人事导致这起触电伤亡事故发生主要原因。

　　1、事故直接原因：

　　（1）死者何福国无低压电工特种作业证擅自承接工程并且思想麻痹，缺乏自我保护意识，图方便在重新布设电源线路时没有切断电源，非电工违反操作规程带电作业，在搭接射灯电源线路时触碰到带电线端裸露铜芯线，操作不当造成电击死亡是这起触电伤亡事故发生的直接原因之一。

　　（2）福建单臣装饰设计有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按规定制定安全生产规章制度和操作规程，生产安全事故隐患排查治理制度不健全，承接优优西里店装修工程施工，没有对电工按国家规定持证上岗，同时上岗前未对工人进行安全教育培训，对所雇佣人员没有查验其是否具备从事特种作业资质证书；安排非电工从事配电线路、电器设施安装工作，现场安全管理不到位，未能及时发现和制止作业人员违规作业行为是这起触电伤亡事故发生的直接原因之二。

　　（二）事故性质

　　经调查认定金银里优优西里店“8.12”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　七、事故责任认定和处理建议

　　（一）建议免于追究责任的人员

　　死者何福国无低压电工特种许可证，同时违反操作规程带电作业，应对此事故负主要责任。鉴于其在事故中已死亡，建议予以免于责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位

　　（1）福建单臣装饰设计有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》聘请无证电工施工，并未对工人进行上岗前相关技术和安全操作培训，对本起事故负有间接责任，建议由福州市台江区应急管理局依法对其进行行政处罚。

　　（三）建议给予约谈和通报与行政处理的单位

　　1、福州市台江高新技术产业区投资开发有限公司未认真落实好“三个必须”，作为业主单位对“金银里”步行街安全监管责任未落实到位，未及时报告事故情况，建议由福州市台江区安委会对福州市台江区国有资产投资集团有限公司实施安全生产警示通报，对福州台江高新技术产业区投资开发有限公司主要负责人实施安全生产约谈。

　　2、福州市三坊七巷物业服务有限公司未认真落实好“三个必须”，作为物业管理单位，未对“金银里”步行街商户装修进行必要巡查，未能及时制止工人无电工特种作业证无证上岗操作现象，相关制度未落实到位，同时该公司分管安全工作的负责人未经安全生产和管理能力培训考核合格，建议由福州市台江区安委会对该公司实施安全生产警示通报，对该公司主要负责人实施安全生产约谈，由福州市台江区房管局按相关规定对该公司进行处理。

　　3、苍霞街道未认真落实好“党政同责、一岗双责”，未及时报告事故情况，建议由福州市台江区安委会对该街道实施安全生产警示通报。

　　4、福建康德利供应链管理有限公司和福州尼奥企业管理咨询有限公司主要负责人未经安全生产和管理能力培训考核合格，督促本单位安全生产工作不到位，对施工现场监督未落实，建议由福州市台江区商务局按相关规定对其进行处理。

　　（四）防范措施和建议

　　（1）要进一步增强红线意识。各级各部门要坚守发展不能以牺牲安全为代价这一红线,坚持科学发展,安全发展,决不能有丝毫麻痹和懈怠,坚决把安全生产放在各项工作的首位。要进一步增强大局意识。要进一步落实“党政同责,一岗双责和“三个必须”,明确和履行好各自职责,杜绝此类事故的发生。

　　（2）苍霞街道办事处要强化属地监管职责，本着守土有责的宗旨，积极牵头与各行业主管部门联动，组织人员对辖区内的各企事业单位、居民区开展商贸服务业、建筑施工、消防等安全专项隐患排查工作，并组织相关职能单位对上下杭“金银里”进行“回头看”检查，同时将检查结果上报事故调查组。

　　（3）区建设、房管等主管部门要严格落实行业监管职责，要按照“三个必须”（管业务必须管安全、管行业必须管安全、管生产经营必须管安全）的要求，严格履行行业监管职责，加大日常巡查检查的力度和频率，及时发现和纠正各类违法违规行为，有效防范和遏制安全生产事故的发生。

　　   金银里优优西里店“8.12”触电死亡

　　                                                                                                              一般事故调查组                     

　　　　　　　　2021年11月02日